La couverture des dépenses

De plus en plus de particuliers ont recours aux services proposés par les mutuelles, pour bénéficier d’un remboursement intégral de leurs frais de santé, la couverture proposée par la Sécurité Sociale étant insuffisante. La partie non remboursée par l’organisme public, les tickets modérateurs et les dépassements d’honoraires sont pris en charge par les mutuelles, des organismes proposant plusieurs garanties outre la complémentaire santé. Pour adhérer à une mutuelle, le versement régulier d’une cotisation est obligatoire suivant un tarif individualisé correspondant à la contribution que le futur adhérent doit payer pour pouvoir bénéficier des services. Des sites proposent des simulateurs et des comparateurs de mutuelles dont l’analyse est basée sur l’estimation des tarifs, permettant d’obtenir des devis personnalisés. Le montant des cotisations est déterminé suivant certains critères précis et en fonction de la valeur de la contribution du nouvel adhérent.

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Comment calcule-t-on une cotisation ?

Remboursements mutuelleLe montant d’une cotisation est établi suivant trois principaux critères dont le premier est en fonction de la formule choisie. Les différents types de mutuelles offrent diverses formules et prestations adaptées aux besoins des membres. Les formules de base se distinguent de celles intégrant des prestations, des garanties ainsi que des couvertures de différents niveaux, plus complètes dont les tarifs sont élevés. Le montant de la cotisation est fixé en fonction de la situation personnelle de l’adhérent qui peut être veuf, en couple avec des enfants, célibataire, étudiant, intérimaire ou employé en Cdi. Pour une meilleure garantie, il est préférable de souscrire à une formule couvrant les risques les plus probables et fréquents. La localité telle le département ou la région dans lequel est domicilié le bénéficiaire peut influer sur le montant de la cotisation.

L’âge est un facteur décisif dans la détermination de la cotisation permettant de bénéficier d’une complémentaire santé. Ainsi, un membre âgé de 20 ans paiera 20 euros, et un sexagénaire versera 70 euros. A partir de 72 ans, la structure des prestations sera axée sur les remboursements des frais de pharmacie et d’hospitalisation. La mutuelle santé établit son tarif en fonction du niveau de remboursement de la Sécurité sociale. La majorité des formules proposées portent sur le remboursement des frais d’hospitalisation, de consultation et des factures d’achats de médicaments. La participation aux dépenses de soins dentaires et d’optique est intégrée dans les formules supplémentaires dont les tarifs sont relativement élevés. Le montant de la cotisation varie suivant l’importance des risques. Pour toutes les tranches d’âge, la formule relative aux soins dentaires est la déterminante dans l’établissement des tarifs.

Les méthodes d’établissement ne peuvent être précises et peuvent être défaillantes. La mutuelle doit bien étudier les dossiers des futurs membres afin d’évaluer les profils et déterminer les primes à verser. Le risque adverse ou moral et l’anti-sélection sont difficiles à estimer. La sélection adverse consiste pour l’adhérent à adapter ses habitudes de consommation au montant de l’assurance. Le patient achetant des lunettes une fois tous les trois ans doit changer ses optiques tous les ans. L’anti-sélection consiste à choisir des garanties autres que celles correspondant aux besoins de l’adhérent. Ces deux comportements engendrent une surconsommation, qui en prenant de l’ampleur, pourrait mettre le système même de mutuelle en faillite. Un montant des cotisations faible et celui des remboursements élevés, ainsi qu’une consommation importante des adhérents, ne permettraient plus à l’organisme de fonctionner. La mutuelle doit tenir compte de ces éléments pour pouvoir établir un devis.

Quels remboursements ?

Le niveau de remboursement doit être équivalent au montant de la prime. Ainsi, une hausse de 4 à 10 % de la cotisation est due à un remboursement de plus de 50 % des frais de soins dentaires. Un forfait optique passant de 75 à 150 euros cause une augmentation de 3 à 6 % de la cotisation, ou de 13 % pour un forfait atteignant 200 euros. Un niveau de remboursement des factures de médicaments, non couvert par la Sécurité sociale, baissant de 100 % à 95 %, permettra de réduire de 10 % le montant de la cotisation. La taxe sur la valeur ajoutée, un impôt indirect appliqué dans le cadre de création de richesse, est ineffective dans le cadre de l’adhésion à une mutuelle. Le montant de la prestation, consistant en un remboursement, ne peut excéder celui des frais engagés par l’adhérent.