Comprendre les garanties des mutuelles

La mutuelle constitue une assurance complémentaire santé qui couvre les frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. Il faut ainsi bien choisir sa mutuelle afin d’assurer au mieux les dépenses médicales fréquentes ou celles avec des montants élevés, non prises en charge par la Sécurité sociale. Deux éléments importants sont à prendre en compte lors du choix de la mutuelle : les garanties proposées et le taux de remboursement. Les prestations médicales qui sont incluses dans la couverture de la mutuelle constituent les garanties. Les mutuelles présentent généralement la même liste de garanties, mais le taux de remboursement des frais varie selon la mutuelle et la nature de l’acte médical. Certaines mutuelles présentent des garanties supplémentaires, dites optionnelles. Aussi est-il nécessaire de bien connaître et de comparer les prestations assurées par chaque mutuelle ainsi que le taux de couverture avant de se prononcer sur le choix.

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Les garanties de base

Les garanties de base se ressemblent pour toutes les mutuelles. Il s’agit des prestations médicales liées à une maladie ou à un accident, ainsi que celles relatives à la maternité. Parmi les prestations courantes, on retrouve les consultations médicales, le remboursement des médicaments, les analyses biologiques, la radiologie, et les prestations des paramédicaux comme les kinésithérapeutes ou les infirmiers. La couverture est plus ou moins égale pour chaque mutuelle. Par contre, les autres prestations moins courantes, mais souvent plus onéreuses, sont mal couvertes par certaines offres de mutuelle. Il s’agit notamment des frais d’hospitalisation incluant les actes chirurgicaux, les soins dentaires et les prothèses, les soins optiques et l’orthopédie.

Les garanties optionnelles

Les garanties optionnelles ne sont pas proposées par toutes les mutuelles, mais elles peuvent faire la différence suivant vos besoins spécifiques. Il peut s’agir des remboursements des frais liés à la médecine douce telle que l’homéopathie ou l’ostéopathie. On y retrouve également les actes chirurgicaux particuliers de la vision. Certaines mutuelles offrent des assurances-prévoyance, notamment des garanties invalidité et incapacité temporaire. Certaines octroient des primes de naissance ou d’adoption d’un enfant ; d’autres proposent des montants forfaitaires de couverture des frais d’obsèques.

 

Les formules individualisées

Quelles sont les garanties d'un contrat de mutuelle santé ?Face aux différents profils des adhérents, certaines mutuelles présentent des offres individualisées à leurs clients potentiels. Parmi elles, la plus économique propose des garanties de base en plus de la Sécurité sociale avec des plafonds de remboursement ou des frais forfaitaires de remboursement suivant l’acte médical. Une autre formule propose un meilleur taux de remboursement au niveau des garanties mal couvertes par l’offre basique. Les garanties concernées sont les plus souvent les soins dentaires et l’hospitalisation. Un mutuelle peut proposer plusieurs offres dépendant du pourcentage de couverture de chaque prestation. Afin de faire la comparaison entre les différentes offres, la meilleure solution est de demander un devis ou une simulation auprès de la mutuelle. Il se peut également que la mutuelle propose de prendre une seule garantie spécifique dans le contrat, comme l’hospitalisation par exemple. Dans ce cas, le tarif est intéressant mais tous les autres frais médicaux en dehors d’une hospitalisation ne seront pas du tout pris en charge.

Une fois que vous avez bien choisi votre mutuelle, avant de signer le contrat d’adhésion, prenez le temps de vérifier les délais de carence pour connaître la date à laquelle vos frais commenceront à être couverts par la mutuelle. En outre, informez-vous bien sur les exclusions qui définissent les cas de refus de remboursement de la mutuelle.

Les mutuelles d’entreprise

Si vous travaillez dans une entreprise ayant sa propre mutuelle entreprise, vous bénéficiez des garanties dont la couverture est uniforme pour chaque salarié. Dans le tableau présentant les critères de remboursement de chaque prestation médicale, quelques indications vous aideront à mieux comprendre le fonctionnement des remboursements. Le remboursement se base généralement sur deux références : les frais réels (FR) et la base de remboursement (BR), qui est le tarif d’usage de la Sécurité sociale. Certains calculs de la Sécurité sociale sont repris par la mutuelle, comme l’obtention d’un montant à rembourser en appliquant un pourcentage sur la base de remboursement (BRSS). Pour certains frais comme la pharmacie par exemple, les mutuelles prennent la base de remboursement comme montant maximal à rembourser à l’adhérent conjointement par la sécurité sociale et la mutuelle. Aussi, les mutuelles remboursent le ticket modérateur (TM), qui représente le reliquat de la base remboursable après le remboursement de la Sécurité sociale. Pour les prestations non acceptées par la sécurité sociale, les mutuelles utilisent soit un remboursement forfaitaire dénommé tarif d’autorité (TA), soit un taux de remboursement appliqué sur le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Néanmoins, certains calculs peuvent parfois porter à confusion au niveau de leur interprétation. La meilleure pratique est de demander préalablement l’honoraire du praticien et ensuite de s’enquérir auprès de la mutuelle du montant de la couverture, surtout s’il s’agit de frais élevés.