Comprendre les conditions d’une mutuelle lors de la souscription

L’application des conditions générales et des garanties d’une mutuelle peut parfois prêter à confusion. Certaines publicités mensongères ainsi que diverses offres alléchantes peuvent entraîner effectivement des erreurs d’interprétation. Pour éviter les difficultés résultant de méprises, d’incompréhension ou de discours commerciaux prometteurs, il est utile de bien comprendre les conditions d’adhésion à une mutuelle et la signification des différentes dispositions qu’elles contiennent. Il faut ainsi distinguer au préalable les conditions générales des conditions particulières, lesquelles émanent des premières dont elles sont l’application. Nous allons évoquer les différentes clauses des conditions générales d’une mutuelle. Rappelons toutefois que chaque mutuelle possède ses propres conditions générales, conformes à la loi en vigueur.

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Renouvellement et résiliation

conditions de souscription mutuelleLes clauses énumérées dans le cadre de l’adhésion à une mutuelle visent à assurer à l’adhérent la jouissance des garanties stipulées dans les conditions générales. Mise à part la condition d’âge, pour adhérer à une mutuelle, il faut dépendre du régime social national et ne pas être déjà pris en charge totalement par une structure de prévoyance sociale. Si, après une souscription, il est prouvé que les déclarations faites ne sont pas exactes, l’adhésion est immédiatement annulée.

Le renouvellement est systématique à la fin de chaque année sauf si le bénéficiaire entreprend les démarches définies dans les conditions générales afin de modifier les garanties souscrites ou de mettre fin à son contrat de mutuelle. Par ailleurs, le non-paiement des cotisations peut conduire à la suspension des garanties et dans ce cas, le souscripteur est tenu de régler ce qu’il doit afin de lever la suspension après quelques modifications. Le non-paiement des cotisations peut également entraîner une radiation du fait de l’organisme mutualiste.

La résiliation d’une mutuelle doit se faire soit dans les 30 jours qui suivent sa signature, soit un mois avant son échéance. Dans le premier cas, elle prend effet immédiatement car aucun versement n’a encore été effectué tandis que dans le second, elle s’appliquera à la fin de l’année, du moment qu’on a envoyé un courrier recommandé avec accusé de réception mentionnant sa décision de mettre fin à son adhésion. Soulignons que le respect des délais est important car il permet d’entreprendre des actions utiles avec diverses structures. Une résiliation entraînée par un changement de situation nuira au mutualiste, l’empêchant de jouir de ses avantages. Une telle situation peut résulter d’une perte ou d’un changement d’emploi, d’une retraite, du changement de domicile ou d’un divorce.

Effet et changements de garantie

La clause qui concerne la prise d’effet des garanties détermine la date à partir de laquelle commence la couverture de la mutuelle. Normalement, il n’y a aucun délai d’attente (appelé également délai de carence ou stage) si l’on change de mutuelle puisqu’on est couvert dès 00h00 le lendemain de sa souscription. En revanche, si la personne ne possédait pas de couverture mutuelle auparavant, elle doit patienter 12 mois pour que la mutuelle verse sa participation dans le cadre d’une prestation de maternité. En dehors de cas particulier, il faut attendre 3 mois pour bénéficier des couvertures. Bien entendu, pour la garantie accident, il n’y a aucun délai d’attente et c’est parfois à ce niveau que surviennent beaucoup de difficultés dues aux offres dites « promotionnelles » lesquelles, si elles ne sont pas prévues dans les conditions générales, peuvent n’être que de la tromperie. Ainsi, si l’on parle par exemple de prise d’effet immédiate pour une hospitalisation ou une grossesse en cours, il faut s’assurer que telle disposition est bien mentionnée dans les conditions avant de souscrire. Il est possible de changer de garantie, mais il faut le faire au moins un mois avant le début de la tacite reconduction de début d’année afin de permettre au responsable de la mutuelle d’étudier et de tenir compte de sa volonté de changement.

Remboursement et délais de forclusion

Selon les garanties souscrites, la mutuelle rembourse à un taux dont la valeur est clairement indiquée dans les conditions particulières concernant les dépenses d’hospitalisation et de soins médicaux dues à une maladie ou à un accident, si on a souscrit une mutuelle santé ou accident. La couverture peut aussi concerner la retraite et dans ce cas, on parle de retraite complémentaire dont le montant du remboursement est fonction des garanties choisies et du montant de ses cotisations ainsi que de sa régularité dans le paiement de celles-ci. Par ailleurs, il existe un délai de « forclusion » durant lequel les dossiers de prestations médicales ou autres traitées par la Sécurité sociale doivent être fournis à la mutuelle en vue de la prise en charge. Ce délai est généralement d’environ un an et, passé ce temps, la mutuelle a le droit de ne donner aucune suite à une quelconque démarche visant la prise en compte de ces prestations.