Le choix d’une mutuelle en cas d’Affection de Longue Durée

La Sécurité Sociale permet d’assurer une grande partie de nos dépenses en soins médicaux à travers un remboursement plus ou moins important, selon les affections. Les mutuelles de santé permettent de compléter ce niveau de remboursement et de limiter encore plus les dépenses en cas de problèmes de santé. Dans le cas d’une Affection Longue Durée ou ALD où les coûts sont encore plus particulièrement importants, il est possible et souhaitable d’adhérer au régime de remboursement total prévu par la Sécurité sociale.

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Procédure de reconnaissance d’une Affection Longue Durée

Mutuelle affection longue duréeUne maladie est admise comme étant une ALD lorsque le traitement exige des soins de plus de six mois. Par ailleurs, il faut savoir qu’une trentaine d’ALD reconnues dont le diabète, l’hépatite C, l’hémophilie, la mucoviscidose,… sont déjà répertoriées par le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale mais qu’il existe également des affections hors liste ainsi que des poly-pathologies qui peuvent être déclarées ALD. Ainsi, ce qu’il faut faire pour bénéficier du régime particulier de remboursement lié aux ALD, c’est de faire reconnaître officiellement qu’on est atteint d’une ALD.

La procédure est plutôt simple : lors d’une consultation auprès du médecin traitant ou du médecin spécialiste, il faut lui demander d’engager la procédure pour une déclaration de la maladie comme une ALD afin de bénéficier d’un régime plus avantageux au niveau de la Sécurité Sociale. C’est alors au médecin de faire une demande de formulaire « protocole de soins » et de le remplir, assisté éventuellement par les autres médecins qui entrent dans le cadre du traitement de la maladie. Ce formulaire spécial énonce le diagnostic de la maladie ainsi que la description des soins à apporter au patient. Enfin, il faudra attendre dans un délai de 30 jours la validation de la demande par le médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Les prérogatives des personnes atteintes d’ALD

Une personne atteinte d’une Affection de Longue Durée obtient un taux de remboursement total, soit 100 %, au niveau de la Sécurité sociale. Par ailleurs, comme l’ALD demande souvent de consulter un spécialiste plutôt qu’un généraliste, le statut des ALD permet d’avoir directement accès au spécialiste plutôt que de prendre rendez-vous par l’intermédiaire du médecin traitant dans la cadre du parcours de soins conventionné. Bien sûr, le généraliste reste disponible pour des problèmes de santé d’ordre plus général et ne concernant pas l’ALD.

La nécessité d’avoir une mutuelle dans le cas d’une ALD

Si la prise en charge de la Sécurité sociale est à 100 % dans le cas d’une ALD, incluant les médicaments, les honoraires des médecins qui adoptent les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale, et les frais d’hospitalisation sauf le forfait journalier, cela ne signifie pas qu’il n’est plus nécessaire de contracter auprès d’une mutuelle de santé. En effet, la prise en charge à 100 % des frais médicaux ne concernent que les soins qui entrent directement dans le cadre de l’ALD, des soins qui ont été explicitement décrits par le(s) médecin(s) ayant rédigé le « Protocole de Soins ». Pour d’autres traitements qui sortent du cadre de l’ALD, avec ou sans dépassements d’honoraires, on revient à un régime normal de remboursement, où le patient devra s’acquitter du « ticket modérateur », d’où la nécessité d’être assuré auprès d’une mutuelle. Cette double situation fait que les ordonnances des médecins comportent deux parties : celle qui est destinée aux ALD et celle qui répond à une assurance de régime commun. Cette ordonnance permet alors de distinguer le niveau de remboursement des différents soins.

Comment faire le bon choix ?

Le but de souscrire à une mutuelle étant de limiter au maximum les dépenses liées aux soins médicaux, le choix d’une mutuelle consiste principalement à bien comprendre le niveau de remboursement proposé ainsi que les différentes conditions y afférentes. Selon les mutuelles, elles peuvent proposer différents systèmes pour définir les taux de remboursement. Ainsi, selon les formules proposées par les mutuelles, le remboursement peut se faire sur la base du Tarif de Convention (TC) de la Sécurité sociale. Effectivement, la Sécu fixe des TC selon les prestations médicales ; la mutuelle rembourse alors un certain pourcentage de ce tarif conventionnel à 100%, ou à 200%… Le remboursement peut aussi être basé sur le remboursement réel fait par la Sécu. La mutuelle rembourse alors un certain pourcentage de la somme que la Sécurité Sociale reverse intégralement à l’assuré. Enfin, un remboursement forfaitaire peut être avantageux pour les soins optiques et dentaires. Sachez qu’il existe des comparateurs de mutuelles pour vous aider à bénéficier des meilleures offres selon votre profil.